Меню

Победа над гепатитом С

2019.07.26

Целиковский Александр Владимирович
Инфекционист кандидат медицинских наук


Какие виды гепатитов существуют

На сегодняшний день известно уже минимум 8 вирусных гепатитов человека: это вирусные гепатиты А, В, С, D, Е, G, TTV, SEN и ученые считают, что на подходе открытие еще несколько вирусов гепатита человека. Однако, главные в патологии печени из этих вирусов – первые пять! 

Гепатит А

Вирусные гепатиты человека распространены шире, чем многие думают. Так в нашей стране к 40-летнему возрасту гепатитом А переболевают более 80% населения (в южных странах эта цифра стремится к 100%). Радует, что гепатит А никогда не переходит в хроническую форму и в 99,96% случаев заканчивается выздоровлением. 

Гепатит B

Следы перенесенного вирусного гепатита В к 60 годам обнаруживаются в нашей стране у 30% непривитого населения, а у 2-3% людей обнаруживается хронический гепатит В (в Африке – у 6% населения). Итоговое число больных хроническим гепатитом В относительно невелико только потому, что гепатит В переходит в хроническую форму достаточно редко - примерно у 5-10% заболевших (в зависимости от возраста, в котором заболел человек и состояния его иммунитета). 

Гепатит С

Гепатитом С инфицировано около 1,5-2% населения России. Частота хронического гепатита С оказалась почти сопоставима с частотой хронического гепатита В потому, что, хотя гепатитом С заразиться на порядок сложнее, чем гепатитом В (у него в 100-1000 раз больше инфицирующая доза крови), но это с лихвой компенсируется несравненно более частым переходом гепатита С в хроническую форму (у 85-90% заразившихся). Т.е. инфицируется (например, при уколе нестерильной иглой) меньшее число человек, чем при гепатите В, но зато почти у всех заразившихся гепатит С переходит в хроническую форму, и спонтанное (без лечения) выздоровление при гепатите С возможно лишь у 10-15% населения. В связи с этим распространенность хронических гепатитов В и С в настоящее время оказалась сопоставимой. 

Однако такая ситуация, на мой взгляд, продлится недолго: начиная с 2000 года все родившиеся дети и подростки получают обязательный курс вакцинации против гепатита В, состоящий из 3-х прививок, в то время как создание вакцины от гепатита С пока даже не предвидится. Таким образом, есть все основания полагать, что со временем доля хронического гепатита С среди всех хронических вирусных гепатитов будет только возрастать – что мы и видим, наблюдая пациентов с хроническими гепатитами в нашем стационаре (уже сейчас его доля составляет более 80%).

Гепатиты D и G

Что касается вирусных гепатитов D (дельта) и G, то они, к счастью, мало распространены на европейской территории России, поэтому их доли в хронических поражениях печени у нас невелики.

Гепатит Е

А вот относительно распространенности гепатита Е в России в последнее время позиция ученых кардинально изменилась. Если еще 10 лет назад считалось, что гепатит Е – это болезнь жарких зарубежных стран (стран Африки, Юго-Восточной Азии, Латинской Америки, Индии и др.) и что он практически отсутствует в России, то новые данные говорят о существенно большей распространенности гепатита Е, а некоторые ученые употребляют даже термин скрытой повсеместной пандемии этого гепатита. Так, по данным европейских исследователей, антитела к гепатиту Е обнаруживаются у 51-53% населения юго-западной Франции и Германии, у 26,7% населения Нидерландов и у 7-25% населения остальных европейских стран, что говорит о циркулирующей среди населения инфекции гепатита Е, протекающей, как правило, в скрытой бессимптомной форме. 

Дополнительным сюрпризом явился недавно установленный факт, что гепатит Е оказался не строго человеческой инфекцией. В Европе, как и в нашей стране, люди заражаются в основном от животных! Во многом это зависит также от их гастрономических пристрастий. 

Методы диагностики вирусных гепатитов 

Какие методы исследования печени доступны больному и имеются в арсенале современного врача? 

Биохимический анализ крови

Самый простой анализ, который позволяет заподозрить наличие у человека вирусного гепатита – это обычный биохимический анализ крови с определением активности таких сывороточных ферментов крови как АлАТ и АсАТ, которые повышаются при подавляющем большинстве заболеваний печени (правда в т.ч. и невирусной природы). Менее информативны и, пожалуй, менее чувствительны для выявления хронического гепатита показатели тимоловой пробы, протромбинового индекса и билирубина крови. 

УЗИ печени

На втором месте стоит ультразвуковое исследование печени (УЗИ), которое позволяет заподозрить наличие хронического вирусного гепатита на начальной стадии у 30-50% пациентов и в 100% случаев подтвердить его на его финальной стадии - стадии развившегося цирроза печени. Эти исследования выполняются быстро – результаты УЗИ можно получить в день обращения, результаты биохимического анализа – обычно на следующий день.

Определение маркеров вирусных гепатитов

На 3-ем месте в процессе исследования печени стоит иммуноферментное определение маркеров вирусных гепатитов и проведение ПЦР-диагностики. Определение маркеров вирусных гепатитов – это выявление в крови пациента вирусных белков (а их в лаборатории определяют у каждого вируса гепатита обычно по несколько штук) или выявление в крови пациента антител к вирусным белкам – собственных защитных белков-иммуноглобулинов человека, выработавшихся в ответ на циркуляцию в крови человека чужеродных белков вируса. Антитела в свою очередь бывают различных классов (инфекциониста интересуют антитела классов М и G) – по ним врач судит о давности инфекционного процесса в печени и о наличии или отсутствии обострения гепатита в данный момент. Это исследование выполняются обычно в течение от 2 до 7 дней. Например, в случае хронического гепатита С в крови будет выявляться анти-HCV-IgG без или в сочетании с анти-HCV-IgM.

ПЦР, которое бывает качественным и количественным, позволяет выявить в крови больного генетический материал вируса (его РНК или ДНК) и определить количество вирусных частиц в штуках в миллилитре крови. Последний показатель называют вирусной нагрузкой. Помимо высокой чувствительности и точности (селективности) ПЦР ее дополнительным неоспоримым достоинством является возможность генотипирования вируса, т.е. выяснения подразновидности вируса внутри одной буквы гепатита (например, внутри гепатита С существуют по меньшей мере 6 или даже 7 генотипов вируса, каждый из которых подразделяется еще на подтипы, обозначаемые буквами: например, в России самыми частыми являются 1b и 3а генотипы гепатита С). Генотипирование до сих пор остается важным методом исследования, необходимым при решении вопроса о выборе противовирусного препарата и длительности противовирусного лечения (хотя сейчас уже созданы пангенотипические препараты в частности для лечения гепатита С).

Фиброэластометрия печени

Как правило, на заключительной стадии обследования больного хроническим гепатитом ему выполняют фиброэластометрию печени – неинвазивную процедуру по ощущениям напоминающую УЗИ (т.е. абсолютно комфортную для больного), однако дающую в разы больше информации, чем дает обычное УЗИ печени. Занимает это исследование от 15 до 30 минут и переносится больным точно также как и УЗИ, хотя в основе данного метода лежит распространение в теле человека не только ультразвуковых акустических волн, но и ударных, идущих от маленького молоточка, вмонтированного в УЗ-датчик. Фиброэластометрия печени дает в баллах количественную оценку степени фиброза печени, т.е., условно говоря, показывает на какой из 4ех возможных стадий фиброза находится пациент – от нулевой (Ф-0) до конечной (Ф-4), соответствующей циррозу печени.

Другие методы диагностики 

В ряде случаев может понадобиться проведение ФГДС, но если уже сделана фиброэластометрия печени, то роль ФГДС в диагностике степени поражения печени будет скорее вспомогательной. 

Про биопсию печени я здесь рассказывать не буду, поскольку с появлением такого высокоинформативного метода исследования печени как фиброэластометрия число проводимых в нашем стационаре биопсий резко сократилось, и мы оставляем этот метод про запас – для уточнения трудных и неясных диагнозов, так что проведение биопсии печени, к счастью, требуется нечасто. Тем более что по сравнению с фиброэластометрией, биопсия – это инвазивный метод, менее комфортный для больного и имеющий большее количество противопоказаний и, хоть и очень редко, осложнений.

Кому нужно пройти обследование на вирусные гепатиты?

Кому же показано обследование на вирусные гепатиты или, говоря шире, на исключение патологии печени? Я бы сказал, что скрининговое обследование на поражение печени показано любому человеку. 

Вы не ослышались. Ситуация обстоит примерно как с проверкой уровня глюкозы в крови. (Кстати, распространенность в популяции сахарного диабета примерно такая же, как у хронических вирусных гепатитов в совокупности - диабетом страдает 8-9% населения мира). Именно банальное биохимическое обследование крови, выполненное совсем по другому поводу (например, перед предстоящей госпитализацией в стационар любого профиля (скажем, по поводу лечения глаукомы, катаракты или гипертонической болезни), а зачастую выполненное просто в плановом порядке при проведении диспансеризации или просто по желанию пациента (например, при том же исследовании крови на сахар), нередко выявляет повышение в крови уровня трансаминаз (АлАТ, АсАТ), что служит импульсом к дальнейшему обследованию печени (см выше) и нередкому выявлению вирусного гепатита. 

Кстати, хронический гепатит С чаще всего выявляется именно так – при случайном биохимическом обследовании. 

Однако если большинство людей слышало, что надо регулярно проверять уровень глюкозы в крови в течение своей жизни, то о необходимости регулярной проверки уровня трансаминаз в крови знают или задумывались единицы! Хотя это именно тот анализ (причем простейший анализ!), который может на ранней стадии выявить бессимптомно протекающий гепатит С и сэкономить годы промедления с началом терапии. 

А ведь за 10 лет хронический гепатит С переходит в цирроз печени у 20% (!) больных, обратного развития которого не бывает ни при каком лечении. 

Это показывает и наша практика, таковы же цифры мировой медицины.

Лечение гепатита С

В этой статье я хотел чуть шире коснуться именно гепатита С – поскольку, во-первых, сейчас это самый частый из хронических вирусных гепатитов (более 80%), с которым к нам обращаются пациенты. Во-вторых, произошла революция в его лечении. 

У большинства больных с хроническим гепатитом С жалобы полностью отсутствуют и, как я уже писал выше, обнаружение гепатита С у пациента зачастую является случайной находкой. Даже если жалобы и есть, то, как правило, это повышенная утомляемость, общая слабость – симптомы, которые легко списать на стресс или переутомление или объяснить десятком других причин. Недаром гепатит С практически с момента его открытия в 1989 году называют на Западе «ласковым убийцей» (вольный перевод английского термина «silent killer», подчеркивающий многолетнее бессимптомное течение этого гепатита, симптомы которого зачастую проявляются только на финальной стадии цирроза печени). 

Революция в лечении гепатита С

Термин «революция» относительно лечения гепатита С я употребил неслучайно. Первые препараты для так называемой безинтерфероновой терапии гепатита С (терапии препаратами прямого противовирусного действия - ПППД) появились в мире около 6 лет назад – в 2013 году (в нашей стране они стали доступны только в последние годы). В отличие от интерферонов эти препараты воздействуют напрямую на белки вируса, специфически блокируя их функциональность и прерывая цикл репликации вируса. Их используют в комбинации с друг с другом и/или с рибавирином. Революционными я считаю все 3 преимущества такой терапии - это эффективность, удобство применения и краткость курса лечения и практически полное отсутствие побочных эффектов

Эффективность безинтерфероновой терапии гепатита С 

Полное исчезновение вируса при безинтерфероновой терапии достигается у 99% пациентов, причем даже у пациентов с уже сформировавшимся циррозом печени. Применявшаяся до этого схема комбинированной интерферонотерапии гепатита С могла похвастаться эффективностью только порядка 50-80% (в зависимости от генотипа гепатита С). У остальных больных после окончания длительного (6-12 месяцев) и изнурительно курса такой интерферонотерапии случался рецидив заболевания. Т.е. эффективность лечения, в частности при первом (1b) генотипе вируса, была практически на уровне «50 на 50».

Удобство применения и краткость курса терапии

В полной мере это могут оценить, конечно, пациенты, которые лечились препаратами интерферона (обычно в комбинации с рибавирином) и которым есть с чем сравнить. Препараты интерферона выпускались только в инъекционной форме, т.е. их необходимо было колоть шприцом (как правило, подкожно), что было не только болезненно, но и весьма неудобно для пациентов. В отличие от старого 12-месячного курса лечения интерферонами современная терапия ПППД без использования интерферонов заключается просто в приеме таблеток в течение всего лишь 3 (!) месяцев. Просто и недолго.

Практически полное отсутствие побочных эффектов

Если при терапии интерферонами побочные эффекты проявлялись в разной степени у всех пациентов, а 10% начавших интерферонотерапию вынуждены были полностью прекратить начатое лечение из-за побочных эффектов, то безинтерфероновая терапия практически в 100% случаев переносилась больными хорошо и все они закончили начатое лечение.

Стоимость лечения от гепатита С 

Конечно, цена оригинальных препаратов для безинтерфероновой терапии очень высока. Однако сейчас в России уже стали широко доступны индийские либо египетские дженерики (лекарства копии), которые в 10-20 раз дешевле оригинальных препаратов при сопоставимой эффективности. Так, цена 3-х месячной терапии хронического гепатита С этими дженериками составляла на середину 2019 года всего лишь 40-80 тысяч рублей.

Гепатит C побежден!

Для иллюстрации высокой эффективности этих новых препаратов прямого противовирусного действия приведу 2 одинаково оптимистичных примера: моей коллеги, больного хроническим гепатитом С, и страдавшей этой же болезнью американской звезды - Памелы Андерсон. 

Памела Андерсон 13 лет безуспешно лечила свой гепатит С, о котором она узнала в 2002 году. Скорее всего, болезнь передалась звезде от бывшего супруга Томми Ли, с которым они делали татуировку одной иглой. В сентябре 2015 года Памела сообщила, что пробует новый препарат от гепатита и вскоре в день выздоровления Памела выложила в Instagram свое фото и оставила под ним подпись: «Я вылечилась! Я только что об этом узнала!». Это было в ноябре 2015 года, когда фотомодель заявила, что после 13 лет мучительного лечения полностью излечилась от инфекции благодаря Sovaldi (один из первых препаратов группы ПППД). 

Я не знаю в деталях, какими препаратами 13 лет безуспешно лечилась Памела, но точно знаю, как тяжело и безрезультатно лечилась комбинацией ПЕГ-интерферонов с рибавирином моя коллега. Она прошла через несколько курсов лечения этими препаратами, терапия была тяжело переносимой, с большим количеством побочных эффектов и, самое главное, безрезультатной (каждый раз через какое-то время после окончания очередного курса лечения у нее случался рецидив). И в точности, как и в случае с Памелой, 3-х месячный курс безинтерфероновой терапии полностью и с первого раза вылечил ее от этого заболевания, с которым она безрезультатно боролась те же без малого 14 лет. 

На сегодняшний день мы видим у себя в стационаре уже более 2000 человек, полностью победивших свой гепатит С. Не помогла такая терапия лишь 1% больных, прошедших 3-ех месячный курс лечения. Но и у них есть высокая вероятность, что повторный курс лечения последним поколением препаратов из группы ПППД поможет им полностью избавиться от своего недуга. 

Гепатит С перешел из категории трудно поддающихся лечению болезней в категорию болезней, которую мы теперь можем победить. Гепатит С стал полностью излечим (причем остановить болезнь можно даже на стадии цирроза печени)!

Пути заражения гепатитом С

В заключение хочу напомнить пути, которыми человек может заразиться гепатитом С, поскольку как бы ни была эффективна современная терапия этого заболевания, болезнь легче (и дешевле) предотвратить, чем лечить.

Вирус гепатита С передается через кровь. Исторически уязвимой группой были лица, употребляющие инъекционные наркотики и использующие общие шприцы и иглы. Пути передачи гепатита С схожи со способами передачи ВИЧ-инфекции. 

Гепатит С может передаться человеку через недостаточно тщательно обработанные инструменты при набивании татуировок (вспомните Памелу Андерсон), проведении маникюра, педикюра, пирсинга. 

Кроме того, существует вероятность заразиться и в медицинском учреждении, например, при проведении любых инвазивных медицинских исследований, если персонал недобросовестно относится к стерилизации инструментария (при проведении ФГДС, бронхоскопии, цистоскопии и любой другой «скопии», при лечении у стоматолога, гинеколога, хирурга), при переливании крови или трансфузии ее компонентов.

Медицинские работники (медсестры, анестезиологи, хирурги, акушеры-гинекологи, стоматологи и т.д.) тоже не защищены: они могут случайно уколоться иглой от инфицированного пациента.

Половым путем гепатит С (в отличии от ВИЧ-инфекции и гепатита В) передается плохо - в основном речь идет о передаче при незащищенном половом контакте с носителем гепатита С во время менструации, т.е. здесь речь идет уже не столько о половом пути передачи, сколько о непосредственном контакте с кровью больного. Возможна передача гепатита С и при незащищенном анальном контакте в силу его большей травматичности. Высоко вероятна передача гепатита С при драках, когда кровь больного попадает в кровь соперника. Возможно заражение ребенка от больной матери во время родов.

Вирус не передается через пищу, грудное молоко и обычные прикосновения.

Будьте здоровы!

Целиковский Александр Владимирович
Инфекционист кандидат медицинских наук

Оставить комментарий



    Комментариев пока нет