Меню

Болезнь кошачьих царапин

26.02.2020

Целиковский Александр Владимирович
Инфекционист кандидат медицинских наук


В этой статье я подробно остановлюсь на второй по частоте после токсоплазмоза болезни, которой можно заразиться от кошек, - болезни кошачьих царапин.

Кошки являются самыми часто встречающимися домашними животными в нашей стране. Любовь к этим животным настолько велика, что человек даже придумал и ежегодно отмечает 8 августа специальный «кошачий» праздник - международный день кошек. Хотя, справедливости ради, нельзя не сказать, что также существуют международный день собак (2 июля), международный день птиц (1 апреля) и даже международный день черепахи (23 мая) и всемирный день лягушки (20 марта).

Существуют четыре основных пути передачи инфекции от кошек к человеку

1) при контакте человека с калом животного;

2) при кошачьих укусах и попадании слюны кошки на слизистые человека или его кожу, имеющую даже невидимые глазом микроповреждения;

3) при контакте человека с кожей и/или шерстью животного;

4) при оцарапывании кошкой кожи и/или слизистых человека.

Причина болезни кошачьих царапин

Болезнь кошачьих царапин вызывается бактерией Bartonella henselae. Это не единственная бартонелла, известная человечеству.

Существуют еще минимум две разновидности этой бактерии: Bartonella bacilliformis и Bartonella quintana.

В настоящее время известно несколько заболеваний человека, вызываемых этими бактериями

1) болезнь кошачьих царапин, вызываемая B. henselae (о ней пойдет речь в этой статье);

2) лихорадка Оройя (болезнь Карриона), перуанская бородавка и бациллярный ангиоматоз - три заболевания, вызываемые одним возбудителем - B. bacilliformis. Последнее заболевание (бациллярный ангиоматоз) – хроническое инфекционное заболевание кожи, проявляющееся специфической кожной сыпью. Встречается обычно только у лиц с иммунодефицитом (например, у ВИЧ-инфицированных).

3) окопная лихорадка (также ее называют Волынская, пятидневная или траншейная лихорадка). Вызывается B. quintana, передается вшами. Широко поражала солдат в окопах I и II мировых войн, а ныне периодически возвращается как болезнь бездомных, имеющих педикулез.

Инфекции, вызываемые бартонеллами, известны человечеству с античности. Бартонеллез был известен со времен инков. Многочисленные глиняные изваяния (так называемые «huacos»), на которых изображена эта болезнь, были найдены при раскопках в эндемичных районах Перу и имеют возраст в несколько тысяч лет. Анализ пульпы зубов древних людей, которые были найдены археологами в разных районах мира, показал присутствие генетического материала и других видов этой бактерии - Bartonella henselae и Bartonella quintana, что свидетельствует, что со всеми известными ныне видами бартонелл человечество сталкивалось с древнейших времен, включая возбудителя болезни кошачьей царапины (что в принципе неудивительно, поскольку кошки были одомашнены не менее 10 тысяч лет назад).

Перуанская бородавка, изображенная на глиняной фигурке тысячелетней давности, выкопанной в Перу

Бартонеллы – это грамотрицательные бактерии, считавшиеся ранее риккетсиями, а на данный момент выделенные в самостоятельный род. Анализ ДНК показал, что по молекулярному строению генома бартонеллы очень близки к бруцеллам и генетически являются «укороченной версией» бруцелл. В частности бартонеллы очень похожи по строению своего генома на самую опасную разновидность бруцелл – на Brucella melitensis, которая является возбудителем такого заболевания как бруцеллез мелкого рогатого скота и человека.

История открытия

Впервые бартонеллы были открыты перуанским микробиологом Альберто Бартоном в 1905 году, который обнаружил в эритроцитах больных бартонеллезом бактерию, ныне называемую Bartonella bacilliformis, и в 1909 году объявил об открытии этого инфекционного агента миру.

Помимо эритроцитов человека излюбленным местом размножения бартонелл являются эндотелиальные клетки сосудистой стенки. В любом случае бартонеллы размножаются только внутриклеточно.

Хотя клинические проявления болезни кошачьих царапин («la maladie des griffes de chat», как ее звали французы) известны уже более столетия, симптомокомплекс этого заболевания впервые был выделен в самостоятельную нозологическую единицу только в 1950 году. И даже после этого понадобилось еще более 40 лет, чтобы найти возбудителя данной болезни!

По всем критериям (эпидемиологическим, клиническим и морфологическим) на роль возбудителя болезни кошачьих царапин претендовала Bartonella henselae, что в настоящее время считается твердо доказанным фактом.

Из всех заболеваний, вызываемых бартонеллами у человека (смотри список выше), болезнь кошачьих царапин является самой частой. Только в США ежегодно регистрируется более 25 тысяч случаев этой болезни ежегодно. В России цифры имеют примерно такой же порядок.

Эпидемиология и пути передачи

Кошки, как впрочем и все остальные представители семейства кошачьих, являются естественным резервуаром этой болезни и источником заболевания для человека. У многих внешне полностью здоровых кошек B. henselae регулярно выделяется из крови (у этих кошек бактериемия может быть постоянной). Также постоянно находят возбудителя болезни кошачьих царапин в кошачьих блохах.

У инфицированных кошек бактерия B. henselae содержится в слюне.

Обычно болезнь кошачьих царапин передается человеку при оцарапывании кошкой (как это следует из названия болезни), однако это не единственный путь. B. henselae может также передаваться человеку во время кошачьего укуса или во время облизывания кошкой открытых раневых поверхностей у человека.

Что касается распространения болезни в популяции кошек, то среди кошек основным путем передачи является трансмиссивный – при укусах зараженных кошачьих блох.

Помимо кошачьей слюны B. henselae можно также найти в экскрементах блох, которые также могут служить источником заражения кошек или человека при попадании инфицированных выделений блох на открытую раневую поверхность. Заражение человека при укусе зараженной блохой также допускается, хотя это и является весьма редким механизмом заражения человека. Такой путь предполагается в случаях, когда заболевший полностью исключает какой-либо контакт с кошкой в период, предшествовавший заражению.

Возможным дополнительным переносчиком бартонелл являются иксодовые клещи и клещи рода дермацентор, у которых была обнаружена инфицированность различными видами бартонелл в естественных условиях. Однако передача B. henselae от клещей человеку хотя и допускается в теории, но пока не была документально подтверждена.

Во всем мире приблизительно 40% кошек инфицированы B. henselae, хотя при этом подавляющее большинство кошек не проявляют каких-либо признаков болезни. Применение антибиотиков не прерывает носительства бартонеллы у кошек и в настоящее время не рекомендуется.

Болеют преимущественно котята моложе 1 года, выглядящие внешне абсолютно здоровыми. Таким образом, основным резервуаром бартонеллы henselae и источником болезни для человека является домашняя кошка и прежде всего котята.

Заболевание распространено повсеместно и встречается чаще всего в осенне-зимний период.

Приблизительно 90-95% пациентов, заболевших болезнью кошачьих царапин, отмечают в анамнезе наличие контакта с кошкой, причем почти всегда кошка была внешне здорова. Точное местонахождение бактерии в организме кошки до настоящего времени неизвестно, однако периодически у кошек возникает бессимптомная волнообразная бактериемия, и в эти периоды кошка становится особенно заразной для человека.

Клиническая картина

Хотя болезнь у человека может возникнуть в любом возрасте, ею болеют преимущественно дети, что даже дало болезни кошачьих царапин одно из ее названий - «болезнь подростков» (teeny disease). Около 90% всех случаев составляют лица моложе 18 лет. Другими синонимами этого заболевания являются: фелиноз, доброкачественный лимфоретикулез, подострый регионарный лимфаденит и др.

Как правило, в семье заболевает только один человек. Лишь в 3,5% случаев в семьях отмечалось более одного заболевшего. И уж, конечно, никогда не бывает эпидемий данной болезни.

Типичная форма болезни кошачьих царапин

На типичную форму болезни кошачьих царапин приходится 88-89% от всех ее случаев.

1.Через 3-10 дней после кошачьего укуса или оцарапывания кошкой (чаще всего котенком или бездомной кошкой) у большинства заболевших в месте укуса или царапины появляется красная, покрытая коркой папула (редко пустула, т.е. гнойничок), которая может сохраняться от 1 до 3 недель.

2.После возникновения первичного аффекта приблизительно через 2 недели развивается регионарный лимфаденит. Лимфоузлы вначале плотные и болезненные.

3.Позже может появиться флюктуация, что является признаком их нагноения. У части больных лимфоузел может самостоятельно вскрыться с образованием фистулы. У трети больных местные симптомы (лимфаденит) сопровождаются лихорадкой и общеинтоксикационным синдромом – головной болью, разбитостью, общей слабостью, потерей аппетита и т.п.

Первичный аффект на коже правой руки ребенка у основания среднего пальца, возникший вскоре после оцарапывания котенком, рядом видны следы кошачьих царапин (верхнее фото). На нижнем фото виден увеличенный подмышечный лимфоузел с той же стороны, где имелись кошачьи царапины

4.Увеличение региональных лимфоузлов обычно бывает односторонним - на стороне укуса или царапины, нанесенной кошкой.

Чаще всего увеличение лимфоузлов наблюдается либо на голове и шее, либо на верхних конечностях (самые частые места кошачьих царапин) и развивается спустя 1-7 недель после инфицирования.

Это наиболее заметное и самое частое проявление болезни кошачьих царапин – оно отмечается более чем у 90% больных в типичных случаях болезни, и, как правило, лимфаденит является самой главной находкой врача при физикальном обследовании больного.

5.У половины больных с типичной формой болезни увеличивается лишь один лимфоузел, у 20% в процесс вовлекаются несколько лимфоузлов, расположенных в пределах одной анатомической зоны, а у оставшихся 30% пациентов увеличение лимфоузлов происходит в нескольких анатомических зонах, но эти зоны связаны друг с другом путями оттока лимфы (например, одновременно увеличиваются локтевые и подмышечные лимфоузлы).

6.У каждого шестого пациента увеличившийся лимфоузел в дальнейшем нагнаивается (тогда врач может удалить шприцем гной для облегчения дискомфорта). У остальных больных они медленно, в течение 2-4 месяцев, уменьшаются в размерах без нагноения, хотя в ряде случаев процесс может растянуться до 1-1,5 лет. В любом случае, даже независимо от того, проводилось ли лечение антибиотиками, у подавляющего числа больных отмечается спонтанное выздоровление.

7.Более чем у двух третей пациентов одновременно с увеличением лимфоузлов при тщательном поиске можно обнаружить на коже место внедрения возбудителя, а именно: место кошачьего укуса, царапины или уже сформировавшийся первичный аффект – папулу или, реже, пустулу. Хотя зачастую первичный аффект просматривается участковым врачом. У 30-40% пациентов может наблюдаться невысокая лихорадка в течение нескольких дней. 25% больных жалуются на общую слабость и недомогание, а приблизительно 10% отмечают головную боль или боль в горле. Кратковременная кожная сыпь бывает редко – менее чем у 5% заболевших.

8.В общем анализе крови наблюдается изменения, типичные для бактериальной инфекции, хотя и не резко выраженные: умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез и повышение СОЭ.

Проявления со стороны костно-мышечной системы

Если еще несколько лет назад вовлечение в процесс костно-мышечной системы считалось нехарактерным для болезни кошачьих царапин, то сейчас доказано, что данные проявления весьма типичны и встречаются более чем у 10% больных.

Так, выраженные и длительные мышечные боли встречаются у 5,8% больных, причем средняя продолжительность миалгий составляет более 1 месяца!

Боли в суставах, вызванные их видимым поражением, (т.е. артриты, которые сопровождаются покраснением, припухлостью и болью в суставе), или суставные боли без видимых изменений беспокоящего больного сустава (артралгии) встречаются у 5,5% больных, чаще у женщин.

При этом для болезни кошачьих царапин характерно поражение крупных и средних суставов, боли длятся долго (более 1,5-2 месяцев), у половины больных с болями в суставах эти боли имеют среднюю или сильную интенсивность.

Вспомните, о чем говорилось ранее: бартонелла является генетически укороченной версией бруцелл, а для бруцеллеза поражение суставов – это главный и, пожалуй, наиболее характерный признак болезни! Вот тут-то, в поражении суставов, и проявилось родство этих двух бактерий.

У небольшой части больных симптомы болезни кошачьих царапин могут сохраняться более года. Изредка (у 1% больных) возникают тендиниты и даже остеомиелиты. Риск вовлечения в процесс костно-мышечной системы резко уменьшается у больных старше 20 лет.

Атипичная форма болезни кошачьих царапин

Атипичная форма болезни развивается у 11-12% больных, т.е. примерно у одного человека из десяти.

1.Больше половины из таких случаев (или 6% от общего числа больных) составляет так называемый окулогландулярный синдром Парино – самая частая из атипичных форм болезни кошачьих царапин.

Он проявляется односторонним гранулематозным конъюнктивитом, развивающимся на стороне, где имелся кошачий укус или царапина, и сопровождается также односторонним увеличением ближайшего лимфоузла – обычно впереди ушной раковины на стороне поражения.

Частой причиной развития окулогландулярного синдрома является непосредственное внедрение бартонеллы в конъюнктиву глаза (например, при облизывании кошкой кожи лица вокруг глаз), а не миграция бартонелл из места укуса или царапины.

Односторонний гранулематозный конъюнктивит как часть окулогландулярного синдрома Парино (у этого больного также увеличен переднеушный лимфоузел на стороне пораженного глаза, на фото не показан)

2.Вторыми по частоте атипичными формами являются неврологические проявления. К ним относятся энцефалопатия, судороги, нейроретинит, миелит, менингиты и энцефалиты с развитием парезов и параличей.

Такие проявления составляют 17-30% от общего числа атипичных форм (встречаются у 2-4% больных болезнью кошачьих царапин). Это кажется немного, но если посчитать число таких больных от общего числа больных фелинозом за год (а это примерно 25000 человек), то получится от 500 до 1000 человек в год!

Обычно энцефалопатия при болезни кошачьих царапин появляется уже после увеличения лимфоузлов, но описано как ее появление до появления лимфаденопатии, так и даже в ее отсутствии.

Проявлением поражения ЦНС является сильная постоянная головная боль, появление у больных беспокойства и агрессивности.

У половины больных появляются судороги разной степени интенсивности и распространенности: от локальных судорог до общего судорожного припадка и даже развития эпилептического статуса.

Могут развиваться парезы и параличи, нарушения сознания различной степени выраженности вплоть до развития комы. Механизм развития таких поражений ЦНС под воздействием B. henselae остается пока неясным.

3.На третьем месте по частоте стоят самые редкие формы атипичного течения фелиноза. К ним относятся гранулематозный гепатит и спленит, атипичный пневмонит, остит (воспаление кости), артериит церебральных сосудов и др.

Они встречаются примерно у 1% больных болезнью кошачьих царапин. Такие формы бывают чаще у детей и, например, лихорадка и боли в животе, которыми сопровождается упомянутый гепатит или спленит, могут сбить врача с толку.

И только тщательно собранный эпидемиологический анамнез с указанием на полученные кошачьи царапины или укусы позволяет врачу верно сориентироваться в таких сложных для диагностики нетипичных случаях течения болезни кошачьих царапин. К счастью, такие формы довольно редки.

Болезнь кошачьих царапин может быть одной из причин лихорадки неясной этиологии. Также B. henselae является одной из частых причин развития эндокардита при отрицательных результатах посевов на обычные бактерии, особенно у пациентов, имевших предшествующее поражение клапанов сердца. У ВИЧ-инфицированных больных нередко отмечается тяжелое генерализованное течение болезни кошачьих царапин с поражением ЦНС, сердца, печени и ряда других органов.

Дифференциальный диагноз

Обычно врачу приходится дифференцировать фелиноз от других болезней с односторонним увеличение лимфоузлов: банальным гнойным лимфаденитом, увеличением лимфоузлов при внелегочном туберкулезе, туляремии, чуме, сифилисе, бруцеллезе, токсоплазмозе, лимфомах и других опухолях, а также целом ряде других заболеваний, о которых должен знать грамотный врач.

Конечно, в ряде случаев наличие кошачьей царапины, напротив, не всегда помогает врачу, поскольку кошки есть почти в каждой второй семье и царапаются они часто и не все люди с кошачьими царапинами заболевают именно фелинозом, а не другой сходной болезнью из списка выше. Тогда на помощь врачу приходят методы специфической лабораторной диагностики.

Лабораторная диагностика болезни кошачьих царапин

Как и для подавляющего большинства остальных инфекционных болезней человека в арсенале современного врача есть 2 основных лабораторных метода подтверждения диагноза:

1) серологическое тестирование крови больных на наличие антител к B.henselae (основной метод диагностики);

2) использование полимеразной цепной реакции (ПЦР) для определения наличия ДНК этой бактерии в крови или биоптате лимфоузла, взятого у больного человека.

Определение антител обычно проводят минимум дважды в динамике заболевания: первый раз в разгар болезни при обращении больного к врачу и второй раз через 1,5 месяца после первого анализа. Это так называемый метод парных сывороток.

Подтверждением диагноза является нарастание титра антител к B. henselae в 4 и более раз. В сомнительных случаях врач также делает анализы для исключения сходных по симптоматике болезней, описанных выше (туляремия, туберкулез, сифилис, бруцеллез и т.д.).

Необходимость в биопсии увеличенного лимфоузла при фелинозе чаще всего возникает при его дифференцировании от опухолевого поражения лимфоузлов. Под микроскопом можно увидеть характерные для болезни кошачьих царапин изменения в лимфоузле и при необходимости выявить в нем B. henselae иммунофлюоресцентным методом. При гранулематозном конъюнктивите (окулогландулярном синдроме Парино) ДНК B. henselae может быть выявлена методом ПЦР в соскобе с конъюнктивы пораженного глаза.

Лечение

Лицам с нормальной иммунной системой обычно бывает достаточно местной терапии (прогревание пораженного лимфоузла при отсутствии его нагноения!) и симптоматического лечения.

Как правило, бывает достаточно назначения (и то только при необходимости) жаропонижающих и легких обезболивающих средств – обычно из группы НПВС.

Большинству больных с легким и среднетяжелым течением болезни применения антибиотиков не требуется. Однако людям, имеющим иммунодефицит, в частности, больным ВИЧ-инфекцией, обычно назначают антибиотики.

Если же врач все-таки решит назначить пациенту антибактериальное лечение (а это, повторюсь, у лиц с нормальной иммунной системой бывает необходимо лишь в редких случаях), то обычно используют азитромицин (препарат первого ряда) или доксициклин с рифампицином.

У больных ВИЧ-инфекцией с бактериемией (выявлением бартонеллы henselae в крови) лечение может быть более сложным и зачастую очень длительным (от нескольких недель до нескольких месяцев).

Также особого подхода требуют больные с атипичными формами фелиноза (за исключением гранулематозного конъюнктивита/окулогландулярного синдрома Парино, который лечится стандартно).

В случаях наличия у больного поражения ЦНС (энцефалита, менингита и др.), нейроретинита, гранулематозного гепатита и спленита требуется назначение комбинации препаратов (обычно доксициклина с рифампицином у взрослых или же рифампицина с азитромицином/бисептолом у детей) на длительный срок (1-2 месяца). Но это решение может принимать исключительно опытный врач.

При нагноении лимфоузла может понадобиться его дренирование (отсасывание шприцем его содержимого).

Меры профилактики

Снизить риск заражения человека болезнью кошачьих царапин помогут следующие рекомендации:

  • избегайте кошачьих царапин и укусов (например, не позволяйте детям слишком активно и грубо играть с кошками);
  • мойте руки после общения и игр с кошками;
  • проводите регулярную дезинсекцию своих домашних любимцев (уничтожайте блох);
  • если это возможно, держите кошку все время дома (инфицированность бартонеллами свободно гуляющих кошек значительно выше);
  • поскольку большинство случаев болезни кошачьих царапин происходит от общения с котятами в возрасте моложе 1 года, ВИЧ-инфицированным людям и другим лицам с ослабленным иммунитетом следует избегать общения с кошками этого возраста.
Целиковский Александр Владимирович
Инфекционист кандидат медицинских наук

Оставить комментарий

Все Врачи Здесь

    Комментариев пока нет