Мирена

Что Вы можете сказать о применении спирали Мирена в лечебных целях, если обнаружена миома? Эффективна ли она при болезни Виллебранда?

Добрый день. Благодарю Вас за интересный вопрос. Сама о нем не задумывалась, так как в личной практике пациентов с данной патологией у меня не было, а гинекологи боятся, прежде всего, тромботических осложнений при назначении гормональных препаратов, поэтому и не говорят на научных сессиях, посвященных гормональной терапии, о болезни Виллебранда. По крайней мере, мне на таковых не довелось присутствовать. Именно поэтому, сложно ответить Вам на вопрос, насколько будет эффективно использование «мирены» при данном заболевании, но одно могу сказать точно, положительный эффект от ее использования однозначно будет.

Сама я не являюсь фанаткой внутриматочной негормональной контрацепции, как Вы, вероятно, уже поняли из моих статей. Однако к «Мирене» - внутриматочному контрацептиву, содержащему в своем составе прогестаген левоноргестрел, всегда относилась с уважением, и, прежде всего не как к средству защиты от нежеланной беременности, а как к лечебному методу, эффективному при ряде гинекологических заболеваний, в том числе и миоме матки.

«Мирена» недаром имеет хорошую репутацию у гинекологов. Внутриматочная рилизинг - система известна с 2000 года как контрацептив, с 2007 года рекомендована в качестве средства, применяемого для лечения миомы матки, проявив себя достойно. Эффективность в отношении снижения менструальной кровопотери и восстановления гемоглобина при миоме матки достигает 74 – 97%. Механизм действия заключается не в уменьшении величины и даже не в стабилизации роста узла (использование рилизинг – системы не влияет на динамику роста миомы), а в воздействии левоноргестрела на эндометрий – он вызывает его обратимую атрофию. Хотя некоторые исследования докладывают и о уменьшении размеров узлов на фоне применения «Мирены», общепризнанной данная позиция не является. Внутриматочная рилизинг – система борется с аномальными маточными кровотечениями, как основным симптомом миомы матки. И здесь она хороша: частота оперативного лечения (экстирпаций матки (удаления матки полностью вместе с миоматозными узлами) и миомэктомий (удаление только миоматозного узла)) у пациенток, использовавших «Мирену» снижалась до 89,5% случаев.

Внутриматочный способ введения позволяет избежать эффект первичного прохождения стероида через печеночную циркуляцию, что снижает нагрузку на орган. Левоноргестрел позиционируется как самый изученный и безопасный прогестаген в отношении тромбогенного потенциала, что меня, как гинеколога очень радует. Но не могу считать это плюсом при болезни Виллебранда, так как здесь имеется тенденция к гипокоагуляции.

Нельзя не отметить экономическую составляющую, внутриматочная рилизинг – система в пересчете на месячные затраты является очень выгодным приобретением. Помните, что имеет значение, есть ли деформация полости матки миоматозным узлом, субмукозный узел – противопоказание к использованию внутриматочного контрацептива. В противном случае возникнет экспульсия (выпадение из полости матки), деньги будут выброшены «на ветер».

Одним из показаний к назначению «Мирены», прописанных в инструкции, является идиопатическая меноррагия и обильная менструальная кровопотеря, что и является проявлением болезни Виллебранда, поэтому ее назначение здесь уместно и обосновано.

В то же время тактика гемостатической терапии при меноррагиях, освященная в клинических рекомендациях по диагностике и лечению болезни Виллебранда (2018) делает основной акцент на комбинированных средствах, но и спираль упоминает: «При умеренно выраженных меноррагиях возможно назначение оральных контрацептивов по стандартным гинекологическим схемам, содержащих эстроген и прогестерон, влагалищных колец или внутриматочных спиралей, высвобождающих эти гормоны». Напомню, что в рилизинг – системе нет эстрогена (а спираль, содержащая в своем составе и эстроген и гестаген мне неизвестна)! Но именно при введении эстрогенов повышаются факторы свертывания крови в плазме, что при болезни Виллебранда является плюсом.

Позволю себе еще одну цитату: «Введение эстрогенов может использоваться для остановки тяжелых маточных кровотечений». Данное предложение не может не натолкнуть на мысль о большей эффективности комбинированных средств при болезни Виллебранда. Зато в протоколе по ведению пациентов с миомой матки комбинированные гормональные контрацептивы не указаны в качестве лечебных, однако могут позиционироваться как лечение прогестагенами в составе низкодозированных комбинированных оральных контрацептивов. На сегодняшний день существуют таковые, ничуть не уступающие внутриматочной рилизинг – системе по эффективности (в плане борьбы с обильными менструациями, если целью является добиться уменьшения размеров узлов – это не тот вариант).

Гормоны можно назначать длительно для уменьшения продолжительности и обильности менструальных выделений. На мой взгляд, сочетание миомы и болезни Виллебранда – сложный клинический случай, лечебную тактику правильно будет разработать на врачебном консилиуме, где будут присутствовать и гематологи и гинекологи.

Подытоживая вышесказанное, назначение «Мирены» будет сродни (но менее эффективно) абляции эндометрия (процедуре по разрушению слизистой оболочки матки), в то время как комбинированный препарат, наряду с сопоставимой эффективностью в борьбе с маточным кровотечением, может обладать дополнительным преимуществом при болезни Виллебранда, повышая концентрацию некоторых факторов свертывания в плазме. Спешу напомнить, что выражаю Вам лишь свое мнение с позиции врача акушера – гинеколога, основанное не на личном опыте (так как пациентов с болезнью Виллебранда я еще не вела), а на данных, полученных из авторитетных литературных источников. Надеюсь, информация будет Вам полезна. От меня лично – благодарность, растем и развиваемся вместе!