Меню

Эрозия шейки матки, что делать?

29.06.2019

Хоперская Ольга Викторовна

Хоперская Ольга Викторовна

Акушер-гинеколог кандидат медицинских наук

Около трети пациенток репродуктивного возраста, обратившиеся на профилактический прием к врачу акушеру-гинекологу, слышат от врача, что влагалищная часть их шейки матки эрозирована. Надеюсь, что принимающий Вас доктор прежде всего успокоил Вас и разъяснил, что на данном этапе, без дополнительного обследования, установленный им факт – всего лишь симптом, который может быть даже у здоровой пациентки. Т.е. это вариант физиологической нормы.

По-хорошему, разговор о выявленной ситуации должен вестись только между врачом и пациентом. Именно Ваш доктор должен быть источником всей поступающей к Вам информации, а также разъяснять Вам алгоритм Ваших последующих действий. К большому сожалению, чаще происходит не так и, возможно, именно поэтому Вы сейчас читаете данную статью. Боюсь, что эта статья далеко не первая, прочитанная Вами, и Вы уже успели узнать, что рак шейки матки возникает именно из-за эрозии шейки матки.

Да, онконастороженность оправдана: ежегодно в России регистрируется около 15000 случаев впервые диагностированного рака шейки матки, а погибает от него около 7000 пациенток [1]. 

При этом, соблюдение профилактических мер позволяет снизить заболеваемость на 93% и исключить смертность [2]. Поэтому, первое, что мы должны с Вами сделать – успокоиться! 

Во-первых, Вы, я очень надеюсь, посещаете гинеколога регулярно, а отсутствие изменений на поверхности шейки матки при осмотре в зеркалах и в скрининговых тестах годом ранее гарантирует отсутствие «страшного и непоправимого» в настоящем.

Во-вторых, рак шейки матки бывает и при визуально неизмененной шейке матки, и его скрининговая диагностика опирается в большей степени на результаты цитологического исследования и ВПЧ-тестирования, и уже в третью очередь – на визуальную оценку шейки матки.

В-третьих, термином «эрозия» часто именуются изменения на шейке, в действительности являющиеся эктопией или эктропионом, лечить которые, согласно действующим клиническим рекомендациям не требуется. 

Поэтому, эрозия эрозии – рознь.

Итак, единственный вывод, который Вы можете сделать, услышав о наличии эрозии на шейке матки, - о необходимости дополнительных исследований, объем которых может и не превышать скриниговый – т.е. обязательный для любой здоровой женщины.

Что может подразумеваться под термином «эрозия»?

Точный диагноз при первичном обращении установить невозможно, он выставляется на основании дополнительных данных, приведенных ниже.

  1. Эктопия
  2. Эктропион
  3. Истинная эрозия
  4. Лейкоплакия
  5. Такие аббревиатуры, как СIN, LSIL и HSIL


Эктопия (псевдоэрозия) – вариант нормального строения шейки, при котором влагалищная часть ее в области наружного зева выстлана не многослойным плоским, а цилиндрическим эпителием, являющимся однорядным, тонким, ввиду чего просвечиваются подлежащие кровеносные сосуды, что и создает визуальный эффект «красного пятна». Эктопия может быть врожденной, а может формироваться в репродуктивном периоде женщин под воздействием гормональных факторов.

Эктропион – представляет выворот слизистой канала шейки матки, которая выстлана цилиндрическим эпителием, во влагалище. Существуют врожденные формы. Но на практике чаще встречаются приобретенные впоследствии травматических и неоднократных родов, абортов, внутриматочных вмешательств. 

Для наглядности приведена схема строения шейки матки: 

в левом верхнем углу представлено схематичное изображения вида шейки матки при осмотре в зеркалах. Обратите внимание на область наружного зева (указана зеленой стрелкой), именно здесь располагается стык двух видов эпителия при первом типе расположения зоны трансформации. При эктопии и эктропионе зона стыка двух эпителиев смещается наружу на влагалищную часть шейки матки, что и создает эффект «красного пятна» вокруг наружного зева (рисунок 1).


Истинная эрозия – поверхностный дефект эпителия, покрывающего влагалищную часть шейки матки. Причиной ее формирования являются механические повреждения, атрофические и, чаще всего, воспалительные заболевания.

Лейкоплакия – участок гиперкератоза (ороговения) многослойного плоского эпителия, который в норме не ороговевает. Чаще возникает вследствие перенесенных воспалительных заболеваний, реже – травм, гормональных изменений. Участок лейкоплакии выглядит белесым, а не красным, но очень часто сочетается с истинной эрозией.

Первые два состояния в изолированном, неосложненном виде требуют только наблюдения. Но на практике часто они сочетаются с нарушениями нормального вагинального биоценоза, а эктропион – с деформацией шейки, нарушающей ее запирательную функцию, что уже требует терапевтической и хирургической коррекции. Эрозия и лейкоплакия – это не первопричина изменений на шейке матки, а следствие (в подавляющем большинстве случаев – воспалительных процессов)! Соответственно, необходимо лечение причины, приведшей к возникновению изменений на шейке. Все вышеперечисленные состояния являются доброкачественными и обратимыми.

Настороженность врача и пациента должны вызвать такие аббревиатуры, как СIN, LSIL и HSIL (в данной статье мы не рассматриваем инвазивный рак), полученные в результатах дополнительных исследований.

СIN (Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, или дисплазия шейки матки) – патологическое состояние, характеризующееся появлением атипических клеток (клеток, отличающихся по строению) и нарушением слоистости эпителия, при этом видимых явных изменений на шейке матки может и не быть. Вот почему ежегодное цитологическое исследование мазков, согласно приказу 572н, является обязательным для всех женщин репродуктивного возраста.

Выделяют дисплазию трех степеней (СINI, II, III), при этом по общепринятой действующей классификации клиническое значение имеет разделение на две: LSIL (Low grade squamous intraepithelial lesion, плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени), включающее в себя СINI и признаки ВПЧ-инфицирования, и HSIL (High grade squamous intraepitelial lesion, плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени), включающее в себя СINII, III.

Рисунок 2 – Прогрессия изменений в многослойном плоском эпителии шейки матки в зависимости от степени поражения

Согласно имеющимся наблюдениям, СINI в 57% случаев регрессирует, в 11% - прогрессирует, при этом развитие инвазивного (выходящего за пределы эпителия) рака происходит только в 1% случаев, соответственно LSIL – прогностически благоприятный вариант. СINIII (HSIL) приводит к возникновению рака в 12% случаев и требует хирургического лечения в 100% случаев. Своевременно оказанная помощь позволит избежать рака шейки матки.

Доказанной причиной формирования цервикальной интраэпителиальной неоплазии, обусловливающей ее прогрессию от СINI к СINIII и к развитию инвазивного рака, является инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ). Степень тяжести дисплазии шейки матки также ассоциирована с высокой частотой ВПЧ-инфицирования. ВПЧ обнаруживают у 99,7% пациенток, страдающих раком шейки матки, что свидетельствует о действительной роли вируса в развитии данного злокачественного заболевания [3]. К ВПЧ ВКР (высокого канцерогенного риска, т.е. вирусов, способных вызвать предраковые поражения шейки и, впоследствии, - рак) относят 12 типов: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 и 59 [4,5]. Всего же типов ВПЧ более 600, при этом они не настолько опасны, вызывают ладонные либо подошвенные бородавки, а также кондиломы. 

По статистическим данным с ВПЧ сталкивается 80% людей, живущих половой жизнью. 

В 90% случаев в течение 3 лет происходит самоизлечение пациентки, даже без формирования CIN, в 10% - формируется постепенно прогрессирующая (годы или десятки лет) дисплазия, переходящая в рак в 1% случаев [6]. Основным фактором, приводящим к прогрессированию CIN, является иммунодефицит [7].

Итак, для того, чтобы определиться, с чем же из вышеперечисленного Вы имеете дело, необходимы следующие исследования:

1.Мазок на флору: позволяет исключить воспалительный процесс, на фоне которого дальнейшие исследования не имеют смысла. Также мазок на флору необходим для скрининговой оценки состояния вагинального биоценоза у пациентки, помогая врачу установить, необходима ли ПЦР-диагностика.

2.Цитологическое обследование шейки матки и цервикального канала : возможно использование как традиционного Пап-теста, так и жидкостной цитологии, обладающей рядом преимуществ:

-отсутствие потери биоматериала при заборе,

-лучшая сохранность образцов,

   - более высокая чувствительность (точность диагностики),

 - возможность дополнительных исследований без повторного забора материала.

3.ВПЧ-тестирование : вполне достаточно качественной верификации ВПЧ ВКР, хотя количественная оценка позволяет оценить вирусную нагрузку (высокая ВПЧ - нагрузка – 107 и более копий/мл свидетельствует о риске развития рака шейки матки).

4.Расширенная кольпоскопия : метод визуализации влагалищной части шейки матки под 5-8-, 15- и 20-30 - кратным увеличением с использованием 3-5% водного раствора уксусной кислоты и 3% водного раствора Люголя. Позволяет оценить состояние шейки матки и выявить наиболее подозрительные участки для взятия прицельной биопсии или определить показания к расширенной биопсии.

5.Биопсия шейки матки : забор биологического материала с целью гистологического исследования (оценивают послойное строение эпителиального пласта и в зависимости от степени выявленных в нем нарушений устанавливают морфологический диагноз CINI, II или III). Выделяют прицельную (фокальную) и расширенную (эксцизионную) биопсию. Выбор метода определяется индивидуально, основываясь на совокупности результатов цитологического и кольпоскопического исследований с учетом возраста пациентки. Эксцизионную биопсию можно отнести не только к диагностическим, но и к лечебным мероприятиям.

6.Иммуногистохимическое исследование экспрессии белка p16(INK4α):  маркера, ассоциированного с дисплазией, обнаружение которого прогностически неблагоприятно и требует более активной тактики от врача. Особенно ценно данное исследование при наличии расхождений в цитологическом и кольпоскопическом диагнозах.

Объем диагностических исследований определяет лечащий врач индивидуально в каждом конкретном случае.

Заключение:

  1. «Эрозия» сама по себе не страшна, имеет значение наличие дисплазии (цервикальной интраэпителиальной неоплазии, CIN), симптомом которой может являться эрозия.
  2. Опасность дисплазии зависит от ее степени, определяемой при помощи цитологического, кольпоскопического и гистологического исследований, а также от наличии ВПЧ-инфекции и длительности ее существования.
  3. От момента формирования CINI до перехода ее в рак (что происходит лишь в 1% случаев) проходят годы, поэтому регулярное наблюдение у гинеколога позволяет своевременно предпринять необходимые меры.

Список литературы:

1. BruniL., Barrionuevo-RosasL., AlberoG. etal. HumanPapillomavirusandrelateddiseasesinRussianFederation: summary report. — Barcelona, Spain: ICO (HPV Information Centre), 2016. — 70 p.

2. Cervical cancer is preventable 2014. — URL: http://www.cdc.gov/vitalsigns/cervical-cancer.

3.WalboomersJ.M., JacobsM.V., ManosM.M. etal. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide // J. Pathol. — 1999. — Vol. 189. — №1. — Р. 12–19. [PMID: 10451482].

4. LuB., ChenX. Intraepithelialneoplasiaofthefemalereproductivetract // Intraepithelialneoplasia / Ed. M. Lai— Berlin; Heidelberg: Springer, 2009. — P. 274‒340.

5. Bouvard V., Baan R., Straif K. et al. A review of human carcinogens.Part B: biologicalagents // Lancet. Oncol. — 2009. — Vol. 10. — №4. — P. 321–322. [PMID: 19350698].

6. SasagawaT., TakagiH., MakinodaS. Immuneresponsesagainsthumanpapillomavirus (HPV) infectionandevasionofhostdefenseincervicalcancer // J. Infect. Chemother. — 2012. — Vol. 18. — №6. — P. 807–815. [PMID: 23117294].

7. GadducciA., BarsottiC., CosioS. etal. Smoking habit, immune suppression, oral contraceptive use, and hormone replacement therapy use and cervical carcinogenesis: A review of the literature // Gynecol. Endocrinol. — 2011. — Vol. 27. — P. 597–604. [PMID: 21438669].

Хоперская Ольга Викторовна

Хоперская Ольга Викторовна

Акушер-гинеколог кандидат медицинских наук